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hhvgoetz, Sonstiges
Kategorie: Sozialrecht
Zufriedene Kunden: 3720
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Guten Tag, wie lange hat Krankenkasse Zeit eine Kostenzu-

Diese Antwort wurde bewertet:

Guten Tag, wie lange hat Krankenkasse Zeit eine Kostenzu- bzw. Ansage für eine Operation hinauzuzögern, bzw. reicht ein telefonat in dem nur kurz erwähnt wird, dass sich eine Zu-Absage noch hinauszögert ?
Fachassistent(in): In welchem Bundesland leben Sie?
Fragesteller(in): Bayern
Fachassistent(in): Vielen Dank. Gibt es noch weitere Details, die Sie dem Anwalt mitteilen wollen?
Fragesteller(in): Es handelt sich um eine ,medizinisch ( laut Operateur), notwendige Brustverkleinerungs OP unserer Tochter, Gutachten vom Frauenarzt und Chirurgen sind beigelegt, Krankenkasse hat nach Eingang der Unterlagen geschrieben, dass sie sich bis zum 1.9. 21 medlen, dann kam gestern nur ein Anruf in dem gesagt wurde, dass es noch dauert, ist dies rechtlich korrekt, oder können wir auf Einhaltung der Fist pochen ? Gibt es ein Musterurteil, das wir erwähnen können an das sich die AOK halten muss ?

Sehr geehrte/r Ratsuchende/r,

wenn der Medizinische Dienst eingeschaltet wird (wovon hier auszugehen ist), hat die gesetzliche KK 6 Wochen Zeit ab Antragstellung, vgl. § 13 Abs. 3a SGB V.

https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__13.html

Wenn Sie sich danach auf die sog. Genehmigungsfiktion berufen wollen, beachten Sie bitte, dass Sie nach aktueller Rechtsprechung im Gegensatz zu früher auch tatsächlich die Behandlung zwischen Fristablauf und Ablehnung machen müssen und das Geld zunächst auslegen.

Siehe auch hier:

https://360-ot.de/genehmigungsfiktion-flaechendeckende-kritik-an-bsg-urteil/

Ansonsten ist es bei den Brustverkleinerungen üblich, dass auf den Erstantrag abgelehnt wird. Rechnen Sie mit einem Widerspruch mit weiterer ärztlicher Stellungnahme zur Indikation. Auch sollten schon mindestens 700 g pro Seite rausmüssen und schon chronische Beschwerden z.B. Exzeme an der Unterbrustfalte vorliegen. Beschwerden, die kommen und gehen, reichen oft leider nicht.

Dennoch werden Behandlungen aber auch ohne Vorliegen all dieser Voraussetzungen vor allem ab 700g pro Seite immer wieder im Widerspruchsverfahren genehmigt. Die Rspr. ist uneinheitlich, die höheren Instanzen leider nach meiner Erfahrung restriktiver.

Ich hoffe, ich konnte Ihnen helfen.

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