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ra-huettemann
ra-huettemann, Rechtsanwalt
Kategorie: Recht & Justiz
Zufriedene Kunden: 25766
Erfahrung:  Staatsexamen Zulassung als Rechtsanwalt
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ra-huettemann ist jetzt online.

Frage aus Bereich Krankenversicherung (PKV

Diese Antwort wurde bewertet:

Frage aus Bereich Krankenversicherung (PKV Privatkrankenversicherung/Inter Tarif CL S20 Krankheitskostenvollvericherung).
Bindort ça. 40 Jahre versichert derart, dass die Kasse alles voll ersetzt, wenn ich vor einer neuen Arztwahl erst zum Hausarzt gehen muss u. von dem eine Überweisung brauche, ohne dies Überweisung zahlen sie nur 75%.
Mein Problem, Ständige Nierenverschlechterung , bin seit ca. 7Jahren auch beim Nierenfacharzt (mit Überweisung).Da sich vor ca. 3 Wochen meine Nierenwerte plötzliche stark verschlechtert hatten ( u. der Facharzt in Urlaub fuhr ) wies er mich noch ein ins Krankenhaus, dort einen KATHEDER einoperieren u. sofort an die DIALYSE.Alles klappte, neues 2.Problem: dies war 30 km von hier 95032 Hof in der Stadt meines Nephrologen (=Plauen 30 km entfernt). Nun wurde mir gesagt, dass die Krankenkasse nur das TAXI zahlt zur nähesten DIALYSE(=in Hof bei uns ). So lies ich mich zu Dialyse nach dem nahen Hof verlegen. (KFH Nierenambulanz nach Hof verlegen) 13.9.18. Erst gestern habe ich mir eine Hausarztüberweisung nach Hof besorgt.
Meine Frage:
zahlt nun meine Krankenkasse (Privat/ Inter )die vollen Kosten für die jetzige u. künftige DIALYSE?
Der Punkt für die eingeschränkt Zahlung in den AVB, Tel 3 heißt:
-- Ersatz 100% der Aufwendungen nach Nr. 111a) bis e)für ambulante Heilbehandlung : Grundversorgung -9 für die Erst-u. Folgebehandlung , wenn die -Erstbehandlung durch einen HAUSARZT (Arzt f. Allgemeinmedizin/prakt.Arzt, einem Facharzt f. Gynäkologie, Augen-, Kinderarzt, Notarzt, erfolgt. Die Erstbehandlung ist durch eine Erstbehandlungsrechung zu belegen.
-- Ersatz 75 % für Erst- u. Folgebehandlung , wenn die Erst- u. Folgebehandlung NICHT durch einen der vorstehend genannten Ärzte erfolgt.
Meine Frage , ist der Wechsel der DIALYSE-Station von Plauen ( 30 km entfernt ) nach Hof (meine Heimatstadt) einem ARZTWECHSEL ohne vorherige Überweisung für mich möglich, ohne den 25% Abzug auf -dauer in Ordnung.
Danke.für Ihre Mühe
Rainer Schwarz, 95032 Hof, -hermann-Löns-Str.91 ***@******.***
22.9.2018

Sehr geehrte(r) Ratsuchende(r),

vielen Dank für Ihre Anfrage, zu der ich gern wie folgt Stellung nehme.

Ja, unter den mitgeteilten Sachverhaltsumständen wird Ihhre PKV die vollen Kosten für die gegenwärtige und künftige Dialyse zu tragen haben. Eine nur anteilige Kostenerstattung von 75% kommt rechtlich nicht in Betracht.

Das gilt auch dann, wenn die Ersbehandlung nicht ausdrücklich von dem Hausarzt ausgestellt wurde, denn es handelte sich um einen akuten Notfall, bei dem sofortiges Handeln geboten war.

Das Aufsuchen des Hausartzes war Ihnen unter solchen Umständen zur Meidung von erheblichen Gefahren für Leib und Leben überhaupt nicht möglich und zumutbar!

Da Sie im Übrigen am 13.09. die hausärztliche Überweisung nach Hof nachgeholt haben, wird Ihre Krankenversicherung unter den hier gegebenen besonderen Umständen 100% der anfallenden Folgekosten tragen müssen.

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Vielen Dank!

Mit freundlichen Grüßen
Kristian Hüttemann
Rechtsanwalt

Kunde: hat geantwortet vor 23 Tagen.
DEN AKUTEN NOTFALL HATTE ICH BEI DER ERSTÜBERWEISUNG DURCH MEINEN AUSWÄRTIGEN FACHARZT ( DR.SEIDEL IN PLAUEN, ER GING DANN GLEICH IN URLAUB. WAS MIR JETZT SORGEN MACHT, IST DANACH ERST DIE VERLAGERUNG VOM DIALYSE-ZENTRUM IN PLAUEN IN DAS DIALYSE-ZENTRUM IN HOF (MEINER HEIMATSTADT , 30 KM NÄHER.DIES WAR DANN KEIN NOTFALL MEHR, NUR PRAKTISCHER UND TAXIMÄSSIG BILLIGER ) DIE PKV-INTER ZAHLT KEIN TAXI NACH PLAUEN, WENN ES NÄHER ( HOF, 3 KM ) EINE NÄHERE DIALYSE-STATION GIBT. HIER KEIN NOTFALL. DENNOCH 100% ERSTATTUNG (EIGENTLICH DENKE ICH, KEIN ARZTWECHSEL, MEHR EINE DIALYSEBEHANDLUNG GEWECHSELT. AUCH 100% ERSTATTUNG IM NACHHINEIN U. KÜNFTIG ????
DANKE FÜR ANTWORT

Vielen Dank für Ihre Rückmeldung!

Rechtlich maßgeblich ist allein, dass der erwähnte Facharzt ausdrücklich wird bestätigen können, dass ein aktuter Notfall gegeben war!

Sofern Ihre PKV nicht die vollen 100% Folgekosten erstatten sollte, so wenden Sie sich unverzüglich an den Ombudsmann für die privaten Krankenversicherungen:

https://www.pkv-ombudsmann.de/

Übermitteln Sie diesem den gesamten Sachverhalt zur weiteren Veranlassung. Das Verfahren ist für Sie kostenfrei, und der Schlichterspruch ist für Ihre PKV rechtlich bindend.

Der Ombudsmann wird Ihre PKV unter den hier vorliegenden Umständen zur vollen Kostenübernahme verpflichten!

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Kristian Hüttemann
Rechtsanwalt

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