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RA Schröter
RA Schröter, Rechtsanwalt
Kategorie: Recht & Justiz
Zufriedene Kunden: 7724
Erfahrung:  12 Jahre Erfahrung als Rechtsanwalt
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RA Schröter ist jetzt online.

sehr geehrter herr RA... ich habe im nov. letzten jahres eine

Diese Antwort wurde bewertet:

sehr geehrter herr RA...
ich habe im nov. letzten jahres eine bauchdeckenplastik privat vornehmen lassen. im dez. hatte ich eine wundheilstörung, welche bis heute anhält. meine krankenkasse fordert nun die kosten eines KH - aufenthaltes + die lohnfortzahlung duch krankschreibung zurück. das ist eine summe von 2.660,- €! die krankenkasse beruft sich dabei auf § 52 Abs.2 des SGB V.
ist das rechtens?
mit freundlichem gruß c.b.

RA Schröter :

Sehr geehrte/r Ratsuchende/r,


 


vielen Dank für Ihre Anfrage, die ich auf Grundlage Ihrer Angaben wie folgt beantworte:

Customer:

Hallo Herr Schröter...

RA Schröter :

Die Krankenkasse kann für eine Folgebehandlung, die auf eine nicht notwenige medizinische Behandlung beruht; Sie an den Kosten beteiligen.

Die Regelung findet sich in § 52 abs. 2 SGB V und lautet wie folgt:

(2) Haben sich Versicherte eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing zugezogen, hat die Krankenkasse die Versicherten in angemessener Höhe an den Kosten zu beteiligen und das Krankengeld für die Dauer dieser Behandlung ganz oder teilweise zu versagen oder zurückzufordern.

Customer:

ja, den absatz habe ich gelesen...

Customer:

doch mein behandelnder arzt ist der meinung, es handelt sich um eine eigenständige krankheit, wo die KK verpflichtet ist die kosten zu übernehmen....

RA Schröter :

Soweit die Bauchdeckenplastik medizinisch nicht veranlasst war, ist die sich hieraus ergebenden Folgebehandlung nicht komplett durch die Krankenkasse zu übernehmen. Auch wenn es sich um eine eigenständige Krankheit handelt, beruht diese offenbar aufgrund der vorherigen Operation. So wird jedenfalls die Krankenkasse argumentieren.

Customer:

toll, was kann ich dagegen tun?

RA Schröter :

Aus meiner Sicht müssen Sie derart argumentieren, dass die Wundheilstörung nicht ursächlich durch die Bauchdeckenplastik erfolgt ist, sondern auf einer Infizierung beruht, die mit der eigentlichen Operation nicht im Zusammenhang steht, sondern bei jedem Eingriff hätte vorkommen können.

RA Schröter :

Insoweit hat sich in der Wundheilstörung ein allgemeines Risiko bei einem Eingriff verwirklicht und ist nicht Folge der Vornahme der Bauchdeckenplastik.

RA Schröter :

Folglich gehe ich davon aus, dass die Krankenkasse Ihr Ermessen nicht korrekt ausgeübt hat und damit die Entscheidung fehlerhaft ist.

Customer:

das habe ich in einem widerspruch an die kasse schon dargelegt, darauf wurde nicht eingegangen.

Customer:

lohnt sich ein rechtsstreit in diesem fall überhaupt?

RA Schröter :

Ich denke ein Rechtsstreit ist unumgänglich, wenn nicht vorher eine außergerichtliche Lösung erfolgt. Entweder wird die Krankenkasse zur Zahlung veruteilt oder der damalige Arzt der den Eingriff vorgenommen hat.

RA Schröter :

Wenn die Krankenkasse den Betrag zurückfordert, muss die Krankenkasse den Betrag einklagen, wenn Sie nicht zahlen. Für Sie spricht die Stellungsnahme Ihres behandelnden Arztes. Hieran kommt die Krankenkasse nicht vorbei.

Customer:

der eingriff wurde in Tschechien vorgenommen, das weis die kasse bisher noch gar nicht, bzw. hat nicht danach gefragt, wo die po stattfand. doch diese klinik hat durchaus den gleichen status wie in deutschland, war eben kostengünstiger.

RA Schröter :

In diesem Fall wird es schwierig den Arzt in Tschechien in Anspruch zu nehmen.

Customer:

mein jetztiger behandelnder arzt steht voll hinter mir und riet mir, mich rechtlich schlau zu machen....

Customer:

dieser arzt behandelt diese wundheilstörung und kennt das krankheitsbild

RA Schröter :

Aufgrund der Stellungnahme Ihres Arztes liegen die Vorteile klar bei Ihnen, gerade wenn es in der Entscheidung der Krankenkasse an einer Ausübung des Ermessens fehlt.

Customer:

was meinen sie damit? (ausübung des ermessens)

RA Schröter :

Teilen Sie der Krankenkasse daher mit, dass Sie Kostentragung ablehnen, da diese nicht begründet ist und keine Ermessensausübung vorliegt.

RA Schröter :

Die Krankenkasse hat ein Ermessen, ob und in welcher Höhe sie das Mitglied in Anspruch nimmt.

RA Schröter :

Auch wenn die Krankenkasse die Kosten in voller Höhe zurückfordern oder auch nur teilweise, muss diese in ihrer Entscheidung erkennbar Ermessen ausüben und das Für und Wider abwägen.

Customer:

aha... sollte ich mit dem arzt ein entsprechendes schreiben aufsetzten und nochmals widerspruch einelegen?

RA Schröter :

Den Arzt benötigen Sie hierzu nicht. Dieser hat seine Stellungnahme bereits abgegeben. Eine erneute Stellungnahme macht Ihre Position nicht besser.
Schreiben Sie die Krankenkasse an und teilen mit, dass Sie aufgrund der vorliegenden Stellungnahme keine Grundlage sehen, dass hier ein Betrag zurückgefordert werden kann.

Customer:

die 1.stellungnahme schrieb ich als patient an die kasse, nicht der doc... der gab mir einige tips dazu

RA Schröter :

Dies war auch in Ordnung. Die nächste Schreiben richten Sie ebenfalls selbst an die Krankenkasse mit einer Kopie der Stellungnahme des Arztes.

RA Schröter :

Ich hoffe ich konnte Ihnen weiterhelfen und wäre für eine positive Bewertung dankbar.

Viele Grüße

Customer:

ok, danke ...gruß zurück.... mal sehen, was da noch kommt....

RA Schröter und 2 weitere Experten für Recht & Justiz sind bereit, Ihnen zu helfen.