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Olaf Götz
Olaf Götz, Rechtsanwalt, LL.M.
Kategorie: Allgemein
Zufriedene Kunden: 2787
Erfahrung:  Fachanwalt für Sozialrecht
48877684
Geben Sie Ihre Frage in der Kategorie Versicherungsrecht hier ein
Olaf Götz ist jetzt online.

Hallo, ich bin als Beamtin zu 50 % privat krankenversichert

Kundenfrage

Hallo,
ich bin als Beamtin zu 50 % privat krankenversichert (50 % übernimmt meine Beihilfestelle). Ich hatte im Dez. 2010 eine Gebärmutterentfernung.
Die Krankenkasse hat meinen Antrag auf Erstattung der Anästhesierechnung (481,44 €), der Chirurgenrechnung (1.273,48 €) und der OP-Voruntersuchung (EKG u.a.) von 31,97 € vollständig abgelehnt.
Mit dem Hinweis, daß mein Versicherungsvertrag lediglich die Behandlung durch Belegärzte
-nicht jedoch, wie im vorliegenden Fall- durch Chefärzte absichert.

Meine Frage ist, ob die Versicherung nicht zumindest den Regelsatz für diese Kosten übernehmen muß.

Die OP war dringend und unverzüglich notwendig, da die Gebärmutter auf das 10fache vergrößert war und die OP sich langwierig und umständlich gestaltete.
Ein erfahrener Chirurg war in diesem Fall zwingend erforderlich.

Andererseits bezahle ich der Versicherung seit 15 Jahren einen monatl. Risikozuschlag von 30 €, weil ich als Kind öfter Harnwegsinfekte hatte, welche ich aber seitdem nicht mehr hatte. Von dieser Zusatzzahlung will die Versicherung nicht mehr abgehen.

Vielen Dank XXXXX XXXXX Grüße
Beate Knoll
Gepostet: vor 4 Jahren.
Kategorie: Versicherungsrecht
Experte:  Olaf Götz hat geantwortet vor 4 Jahren.

Sehr geehrte Ratsuchende,

 

nach Ihren Schilderungen lag eine medizinisch notwendige OP vor. Insofern sehe ich keine Grundlage für eine komplette Verweigerung von Zahlungen.

 

Sie sollten daher die PKV unbedingt erneut zur Zahlung der Kosten unter Fristsetzung auffordern und dabei vorsorglich darauf hinweisen, dass die Chefarztkosten nötigenfalls nur in Höhe der Regelsätze erstattet verlangt werden.

 

Die PKV sollte anhand der vorgelegten Rechnung in der Lage sein, die jeweiligen Kosten abzugrenzen und die Leistungen entsprechend dem Versicherungsvertrag an Sie zu zahlen. Sollte eine Kostenabgrenzung mit der schon vorgelegten Rechnung nicht möglich sein, müsste das Krankenhaus ggf. eine neue Rechnung ausstellen, in der die Kosten nach den Regelsätzen und die erhöhten Kosten der Chefarztbehandlung getrennt ausgewiesen werden. Auch dies dürfte aber kein Problem sein.

 

Sollte die PKV auch nach einer erneuten Zahlungsaufforderungen die komplette Leistung nur wegen der Chefarztbehandlung verweigern, rate ich Ihnen, die Ablehnung der Kostenübernahme anwaltlich prüfen zu lassen. Ein Anwalt hat gegenüber einer Versicherung oftmals bessere Möglichkeiten, den Leistungsanspruch des Versicherten durchzusetzen.

 

Der nächste Schritt wäre dann eine Zivilklage auf Erstattung.

 

Ich hoffe, ich konnte Ihnen helfen.


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Mit freundlichen Grüßen

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