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ra-huettemann
ra-huettemann, Rechtsanwalt
Kategorie: Versicherungsrecht
Zufriedene Kunden: 22847
Erfahrung:  Staatsexamen Zulassung als Rechtsanwalt
42903605
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ra-huettemann ist jetzt online.

Sehr geehrte Damen und Herren, Meine Krankenkasse weigert

Kundenfrage

Sehr geehrte Damen und Herren,
Meine Krankenkasse weigert sich, mir den doppelten Regelsatz für meinen Zahnersatz zu erstatten. Ich bin nachgewiesen ein Härtefall(dies bezweifelt die KK eigentlich auch nicht und hat für die Interrimsversorgung ohne weiteres den doppelten Regelsatz gezahlt). Ich habe für den endgültigen Zahnersatz eine Form gewählt die nicht dem Regelsatz entspricht. Lt. 5.Buch Sozialgesetzbuch muß die Kasse trotzdem den doppelten Regelsatz bezahlen, egal welche Art der Versorgung ich wähle. Die Kasse hat dies auch bei einer zweiten Nachfrage abgelehnt unter folgender Begründung:
"Gegenüber einer Regelversorgung entstehen deshalb für Sie Mehrkosten in Höhe von 3172,32 €. Werden die gewünschten Mehrleistungen durch zusätzliche Einnahmen zum Lebensunterhalt finanziert (z.B. Schenkungen durch Familienangehörige, die nicht im gemeinsamen Haushalt leben), sind auch diese finanziellen Mittel bei der Berechnung der Vorraussetzungen für eine Zuzahlungsbefreiung zu berücksichtigen. Unter diesen Umständen konnte ein Anspruch auf Zuzahlungsbefreiung nicht festgestellt werden."

Da beißt sich doch die Katze in den Schwanz! Meiner Auffassung nach widerspricht diese Aussage §5 Abs.2 5.Buch Sozialgesetzbuch.
Bitte um rechtliche Einschätzung und evtl. Strategie zur Durchsetzung meines Anspruches.

Mit freundlichen Grüßen
K. Fleischer
Gepostet: vor 7 Jahren.
Kategorie: Versicherungsrecht
Experte:  ra-huettemann hat geantwortet vor 7 Jahren.
Sehr geehrter Herr Fleischer,

vielen Dank für Ihre Anfrage, zu der ich auf der Grundlage Ihrer Angaben wie folgt Stellung nehme.

Die Rechtsauffassung Ihrer KK ist vor dem Hintergrund der geltenden Rechtslage in der Tat nicht nachvollziehbar. Krankenversicherte haben nämlich einen Anspruch auf Übernahme der vollständigen Behandlungskosten, wenn ein Fall unzumutbarer Belastung vorliegt. Insoweit berufen Sie sich völlig zu Recht auf den § 55 Absatz 2 SGB V, der diesen Anspruch regelt.

Erfüllen Sie die Voraussetzungen einer solchen unzumutbaren Belastung in Ihrer Person erwiesenermaßen, erscheint nicht schlüssig, weshalb die KK die volle Kostenübernahme ablehnt.

Die KK stellt in ihrer Argumentation auf Zuwendungen Dritter oder anderweitige Einnahmen ab, die anspruchsmindernd in Abzug gebracht werden. Diese grundsätzliche Möglichkeit der Anrechnung solcher Einnahmen auf den Lebensunterhalt der anspruchsberechtigten Versicherten sieht § 55 Absatz 2 Satz 3 SGB V vor, der bestimmt:

Als Einnahmen zum Lebensunterhalt der Versicherten gelten auch die Einnahmen anderer in dem gemeinsamen Haushalt lebender Angehöriger und Angehöriger des Lebenspartners. Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören nicht Grundrenten, die Beschädigte nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes erhalten, sowie Renten oder Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz für Schäden an Körper und Gesundheit gezahlt werden, bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz.


Wie dem Gesetzeswortlaut zu entnehmen ist, kann eine anspruchsmindernde Berücksichtigung derartiger Zuwendungen/Einnahmen Dritter aber nur erfolgen, wenn die zuwendende Person im gemeinsamen Haushalt mit dem Versicherten lebt. Die in Klammern gesetzte Einlassung der KK in deren Schreiben, auch Zuwendungen von Familienangehörigen, die nicht im gemeinsamen Haushalt mit dem Versicherten leben, findet folglich im Gesetz keine Stütze. Darauf lässt sich jedenfalls kein Minderungsrecht Ihres Leistungsanspruchs gegenüber der KK gründen.

Soweit die KK darüber hinaus die vollständige Kostenübernahme ablehnen sollte, weil sie Zuwendungen Dritter, die gemeinsamen mit Ihnen im Haushalt leben, berücksichtigen will, müsste Sie dies im Einzelnen auch darlegen und unter Beweis stellen. Wenn dies nicht geschieht, ist ein nur pauschales und nicht näher begründetes Vorbringen der KK nicht geeignet, Ihren gesetzlichen Anspruch auf volle Kostenübernahme zu beeinträchtigen.

Sie sollten daher unter Verweis auf diese Rechtslage noch einmal an Ihre KK herantreten und diese auffordern, Ihnen eine konkrete Begründung für die Leistungskürzung zu benennen.

Wenn - wovon nach Ihrer Sachverhaltsschilderung auszugehen ist - die KK dem nicht nachkommen kann, können Sie Ihren Anspruch auf Übernahme der vollständigen Behandlungskosten erneut geltend machen.

Ich hoffe, Ihnen behilflich gewesen zu sein. Fragen Sie bei Unklarheiten gerne nach. Haben Sie dagegen keine Nachfrage, darf ich höflichst um Akzeptierung bitten.

Beste Grüße
Kristian Hüttemann
Rechtsanwalt
(postulationsfähig bei sämtlichen Amts-, Land- und Oberlandesgerichten)

Experte:  ra-huettemann hat geantwortet vor 7 Jahren.
Sollten Sie keine Nachfrage haben, darf ich höflichst um Akzeptierung bitten.


Beste Grüße
Kristian Hüttemann
Rechtsanwalt
Experte:  ra-huettemann hat geantwortet vor 7 Jahren.
Sehr geehrter Kunde,

ich darf höflichst an die Akzeptierung der Ihnen erteilten Rechtsauskunft erinnern.

Eine kostenlose Rechtsberatung ist nicht Gegenstand dieser Internetpräsenz. Sie ist nach zwingendem Recht zudem auch nicht gestattet. Aus diesem Grunde besteht die Pflicht zur Akzeptierung auch dann, wenn das Resultat der Rechtsberatung nicht Ihren persönlichen Vorstellungen entsprechen sollte.

Bestehen dagegen Verständnisschwierigkeiten, oder sind aus Ihrer Sicht Punkte offen geblieben, fragen Sie bitte gerne nach.

Mit freundlichen Grüßen
Kristian Hüttemann
Rechtsanwalt
(postulationsfähig bei sämtlichen Amts-, Land- und Oberlandesgerichten)