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Kategorie: Orthopädie
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Patellalateralisation und Knorpelschaden Grad IV

Kundenfrage

Ich stehe nach der Diagnose einer Patellalateralisation im rechten Knie sowie Knorpelschaden Grad IV vor der schweren Entscheidung: OP zur Korrektur der Kniescheibe oder nicht? Der Orthopäde hat sie als alternativlos empfohlen („sonst werden Sie irgendwann gar nicht mehr laufen können“), der OP-Termin steht schon. Das weit schwerere Problem (s. MRT-Zusammenfassung unten) ist aber ein massiver Knorpelschaden Grad IV im Femoropatellargelenk, der mir erstaunlicherweise aber bisher weit weniger Probleme macht, als er nach Lehrmeinung eigentlich sollte. - <br/><br/>Meine Daten: 51 Jahre, 1,79 cm groß, 77 Kilo. Habe lange Fußball gespielt, aber wegen mehrfacher Luxationen der linken (!) Patella mit Mitte 30 aufgegeben. Das rechte Knie hatte bis vor einem Jahr nie Probleme gemacht, ist aber nun das Sorgenkind. <br/><br/>- Symptome: seit ca. einem Jahr immer wieder Schwellung des Knies (manchmal über Nacht, manchmal nach dem Spaziergang, manchmal nach längerem Sitzen), die aber auch wieder zurückgeht, ohne je ganz abzuklingen. Vernehmbares Knirschen beim Treppensteigen oder Hinsetzen. Leichte Schmerzen beim Anwinkeln, ansonsten nur bei Belastung, aber in erträglichem Maß. Kein Vertrauen mehr ins Knie, dadurch unwillkürliche Vermeidungshaltung. Längeres Stehen ist unangenehm; ich verlagere dann mein Körpergewicht dauerhaft aufs linke Bein. Laufen ist kaum möglich, längere Spaziergänge machen hingegen keine Probleme. Im Alltag sind die Beschwerden hinnehmbar, der Leidensdruck ist (noch?) nicht sehr ausgeprägt. <br/><br/>- MRT-Deutung des Radiologen (Auszüge): - Femoropatellargelenk: Massive ulceröse Knorpelschäden sowohl femoral als auch retropatellar jeweils lateral mit subcorticalem Spongiosaödem des lateralen Femurcondylus, jedoch auch der Patella selbst. Lateralisation der Patella selbst. - Morphol. im Vordergrund steht die massive Chondromalazie Grad IV im Femoropatellargelenk lateral bei Lateralisation der Patella Grad II. Auffallend sind ferner die Spongiosaödeme besonders der medialen Femur- und Tibiacondylen wie bei Z.n. Überlastung. Ausgeprägter Erguss. Winzige Bakerzyste. <br/><br/>Eine OP zur Kniescheibenkorrektur würde doch am Knorpelschaden überhaupt nichts ändern, oder? Der Orthopäde hat über den Knorpel gar nicht gesprochen, wahrscheinlich, weil dieses Problem eh inoperabel ist.    Soll ich mich trotzdem unters Messer legen oder nicht? Gibt es Alternativen? Und wenn ich mich jetzt nicht operieren lasse, mindert das die Erfolgsaussichten bei einer OP in - sagen wir - fünf Jahren? <br/><br/>Wäre für eine zweite Meinung sehr dankbar.
Gepostet: vor 5 Jahren.
Kategorie: Orthopädie
Experte:  rubenjentzsch hat geantwortet vor 5 Jahren.
Sehr geehrter Fragesteller,

vorneweg muß man unbedingt betonen, dass solch eine difficile Fragestellung nur nach ausführlicher klinischer Untersuchung und Sichtung aller bildgebenden Befunde (vor allem auch dem Röntgenbild) adäquat zu beantworten ist. Trotzden möchte ich versuchen die von Ihnen genannten Befunde zu werten.
Eine Patella-OP z.B. eine MPFL-Plastik (dies ist eine Weichteil-OP wo man die kapsel innenseitig so strafft, dass die Kniescheibe nicht mehr nach lateral rausrutscht) ist ein gutes Verfahren was gerade bei jüngeren Menschen mit wiederkehrenden Patellaluxationen sinnvoll ist, jedoch in Ihrem Alter nicht mehr routinemäßig zur Anwendung kommt. Natürlich kann es in einzelnen Fällen noch indiziert sein aber entscheidend ist die Klinik, die Beschwerden welche Ihnen aktuell ammeisten Probleme bereiten. Mit 51 Jahren und den von Ihnen beschrieben MRT-Befund muß man natürlich auch mal das Rö des Knie`s anschauen und fragen in wie weit hier eine Gonarthrose (also eine degenerative Gelenkerkrankung, welche meist nur entweder konseravtiv mittels Schmerzmittel und Physiotherapie oder mittels Gelenkersatz-TEP therapiert werden kann) eine Rolle spielt. Denn Sie haben recht, die vorhandenen 4. gradigen Knorpelschäden sind nicht mehr zu reparieren. Wenn diese z.B. nur auf einer Seite sind - also z.B. nur innenseitig ohne ausgeprägter Retropatellararthrose kann man z.B. eine Umstellungsosteotomie als Therapie diskutieren, da aber bei Ihnen bereits innen und außen (lateraler und medialer Femurcondyus) Knochenmarködem zu sehen kommt dies eher nicht in Frage. Neu gibt es jetzt auch einen isolierten Retropatellarersatz - hier wird also nur die kaputte Rückseite der Patella ersetzt. Wenn Sie immernoch hin und wieder dazu neigen das die Patella luxiert bzw. herausspringt sollte man wirklich eine Operation (von Weichteileingriff z.B. MPFL oder gar knöchern Tuberositasversatz) diskutieren, da man dadurch wirklich den restlichen noch vorhanden Knorpel schont und dadurch die später sicher kommende Arthrose noch etwas hinausschieben kann. Steht jedoch der allgemeine Knieschmerz bei Belastung, Treppen steigen und vor allen Treppen absteigen im Vordergrund ohne das die Kniescheibe luxiert wäre ich vorsichtig mit einer isolierten Patella-OP. Interessant wäre wirklich zu wissen inwieweit im Röntgen das laterale Gelenkkompartiment betroffen ist um eine evtl. Umstellung mit diskutieren zu können. Als Alternative zur OP, also wenn der Leidensdruck noch nicht so hoch ist, gibt es natürlich noch einige gute Patellazentraliserungsübungen seitens der Physiotherapeuten und gute Ansätze von Manualtherapeuten. Ich hoffe Ihnen ein wenig Klarheit bei diesen wirklich sehr differenzierten Thema gegeben zu haben. Der richtige Spezialist ist ein Orthopäde welcher sich auf Gelenkerhaltende Chirutgie spezialisert hat. Zum Ende kann ich Ihnen nur empfehlen bevor Sie eine größere OP machen sollte in jdem Falle des Kniegelenk vorher gespiegelt werden (Arthroskopie) um einen wirklich Status zu haben von dem aus man eine ordentliche therapheutische Option aus diskutieren kann. Zur letzten Frage: OP-Zeitpunkt, für eine Gelenkerhaltende Operation (z.B. Patella-OP, Weichteil-OP, Arthroskopie Knie, ect.) wäre eine so früh wie mögliche OP indiziert, da man dadurch die weitere Entwicklung einer Arthrose aufhält. Für eine Gelenkerersetzende OP (Z.B. Totalendoprothese, Hemi-TEP) sollte man wirklich warten bis der Leidensdruck hoch genug ist.
Alles Gute.
Kunde: hat geantwortet vor 5 Jahren.
Vielen Dank für Ihre Antwort! Dazu noch einige Rückfragen:

1. Interessanterweise ist mir die von der Verschiebung betroffene Kniescheibe noch nie rausgesprungen. Auch habe ich nur selten Schmerzen (nur bei bestimmten Belastungen). Beeinflusst das Ihre Beurteilung?

2. Gonarthrose: Weder in der MRT-Beurteilung noch im Gespräch mit meinem Arzt fiel der Begriff. Hätte nicht der Radiologe oder mein Orthopäde dieses Krankheitsbild erwähnen müssen?

3. Patella-OP: Würde der Eingriff in irgendeiner Form die Symptomatik des Knorpelschadens beeinflussen?

4. Wenn ich auf die OP zum jetzigen Zeitpunkt verzichte: Beschleunigte die dann fortbestehende Lateralisation die Arthroseentwicklung?

5. Sie empfehlen eine Arthroskopie. Da die ja alle Charakteristika einer OP aufweist (Vollnarkose etc.): Wäre es dann nicht angeraten, auch gleich die dabei sich ergebende Diagnose in Therapiemaßnahmen münden zu lassen? Immerhin ersparte ich mir so einen weiteren Eingriff.

Danke für Ihre erneute Mühe. Ich werde nach Ihrer nächsten Antwort Ihren Rat akzeptieren und honorieren.

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