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Christian Lee
Christian Lee, Dr. Med.
Kategorie: Medizin
Zufriedene Kunden: 375
Erfahrung:  Facharzt für Allgemeinmedizin (12 Jahre Praxis) & Spezialist für Infektiologie (10 Jahre)
32376790
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Christian Lee ist jetzt online.

Sehr geehrte/r Kollege, Kollegin, bin selbst Aerztin fuer

Kundenfrage

Sehr geehrte/r Kollege, Kollegin,

bin selbst Aerztin fuer Allgemeinmedizin, allerdings seit ueber 10 Jahren nicht mehr taetig, weil wir nach Suedafrika ausgewandert sind und daher etwas eingerostet. Jetzt habe ich ein grosses Problem.

Mein Mann, 67, sehr fit (spielt noch aktiv Tennis) leidet unter Hypertonie, vor allem die diastolischen Werte sind recht hoch (um 90-100 mm Hg). Seit etwa 5 Jahren ist noch ein paroxysmales Vorhofflimmern dazugekommen mit Herzfrequenzen um 180/min, Dauer von einigen Minuten bis mehreren Stunden, etwa 1-2x/Monat, ohne Stenokardien und Insuffizienzzeichen, allerdings mit starkem RR-Abfall. Er bekommt tgl. 2,5 mg Concor, der Blutdruck ist ordentlich eingestellt.

Das Problem ist, dass er auf Betablocker sehr empfindlich reagiert. Mit der geringen Dosierung liegt die Herzfrequenz um die 50/min, er wird immer mehr depressiv und hat Erektionsprobleme. Ausserdem besteht seit Jahrzehnten eine Psoriasis, die sich zunehmend verschlechtert.

Ich weiss, dass man bei Psoriasis keine Betablocker geben soll, aber ehrlich gesagt hatte fuer mich die Hochdruckbehandlung und Prophylaxe des Vorhofflimmerns Prioritaet. Jetzt scheinen jedoch die Nebenwirkungen zu ausgepraegt zu werden, also brauche ich Rat zu einer Alternative.

Mit besten Gruessen
Gepostet: vor 6 Jahren.
Kategorie: Medizin
Experte:  Christian Lee hat geantwortet vor 6 Jahren.
Hallo Frau Kollegin,
da wäre sicher die ganze Therapie der Hypertonie auf andere Beine zu stellen. Es wäre ja gut vorstellbar dass als Ursache des paroxysmalen Vorhofflimmerns eventuell doch eine hypertensive Kardiopathie steht. Wurde im Verlauf ab und zu mal eine Echokardiografie gemacht? Die erwähnten Blutdruckwerte, ich nehme an unter der jetzigen Therapie, entsprechen keineswegs mehr den heute empfohlenen Zielwerten und sind dringend zu 'justieren'.
Eigentlich würde ich, anstatt gleich konkret von der neuen Medikation zu sprechen, Ihrem Mann empfehlen zunächst umfassend die kardiovaskulären Risikoparameter zu evaluieren, wozu klinische Untersuchung, 24h-Blutdruckmessung, EKG und Echokardiografie sowie die relevanten Laborparameter gehören. Erst dann könnte aufgrund der Resultate (Auswurfvolumen, Herzgrösse etc. etc.) die optimale Therapie empfohlen werden, auch die allfälliger erhöhter Risikoparameter.

In den letzten Jahren wurde zunehmend vom der früher immer empfohlenen Beginn mit einer Monotherapie umgestellt auf initiale Kombinationstherapien, bei besserer Wirkung und auch besserer Verträglichkeit (niedrigere Dosierungen je Einzelsubstanz). Zudem wurden erwünschte pleiotrope Effekte von ACE-Hemmern oder Statinen z.B. erkannt und ausgenützt. Dazu wurden die Blutdruckzieltwerte reduiert auf optimal max. 120/80. Normalisierung von Cholesterin und Triglyceriden, wenn möglich Angebung von HDL-Cholesterin, strengere Vorgaben bzw. Früherkennung und allenfalls Frühbehandlung des Diabetes mellitus Typ 2 etc. etc.

Zum Concor, das sehr bradykardisierend wirkt und die erwähnten Nebenwirkungen sehr häufig auftreten, wäre das Nebivolol (Nebilet) als gute Alternative zu erwähnen. Unter diesem Betablocker der gleichzeitig Alfpha-Dilatierende Eigenschaften hat sind solche Nebenwirkungen sehr viel seltener.

Eine gute Kombination wäre ein ACE-Hemmer (oder AT2-Antagonist) in Kombination mit Hydrochlorthiazid (Kombipräparate erhältlich), zusätzlich Nebilet und, sofern immer noch ungenügend, allenfalls ein langwirkender Calciumantagonist wie Amlodipin (Norvasc, gibt es auch in Kombination mit den andern Substanzen) oder allenfalls gar einer der neuen Rennin-Inhibitoren. Sicher sollte der Medikamentenaufbau vorsichtig und immer mit Geduld erfolgen da der definitive Therapieeffekt u.U. drei Monate auf sich warten lassen kann.

Zur Psoriasis kann ich Ihnen, ausser Sonne, leider keinen Tip geben, da scheint mir die kardiovaskuläre Risikosituation prioritär.

mit freundlichen Grüssen aus der Schweiz, ChristXXXXX XXXXX
===============================================================
falls diese Info hilfreich war, danke XXXXX XXXXX für die Honorierung mit "Akzeptieren"
Kunde: hat geantwortet vor 6 Jahren.
Hallo Herr Kollege,

besten Dank fuer Ihre ausfuehrliche Antwort.

Wie schon gesagt, bestehen keine weiteren Risikofaktoren: Chol. und Triglyceride, BZ-Profil und Belastung, Kreatinin, Leberwerte sind normal, EKG-Monitoring ueber 1 Woche und Belastung ohne pathol. Befund. Das Herzecho hat ausser einer leicht hypertrophen Kammerwand nichts Pathologisches ergeben, wobei die Werte noch im Normalbereich waren. Die genannten Blutdruckwerte sind ohne Behandlung, unter Behandlung zugegebenermassen immer noch etwas hoch - 125-140/80-90.

Was Sie fuer Nebivolol ausgefuehrt haben, gefaellt mir recht gut - wie gesagt, ich bin etwas zoegerlich, den Betablocker abzusetzen, der Tachyarrhythmien wegen. Allerdings muss ich noch herausfinden, ob es das Medikament hier in Suedafrika gibt.

Denken Sie, dass man den Betablocker ganz weglassen, auf ACE-Hemmer umsteigen und zusaetzlich digitalisieren sollte? Oder bringt das zur Prophylaxe des Vorhofflimmern nichts? Die erste Episode trat vor 5 Jahren auf unter ACE-Hemmern und Hydrochlorothiazid.

Einen Rat zur Behandlung der Psoriasis wollte ich nicht haben, nur eine Alternative zum Betablocker, da die Psoriasis deutlich exacerbiert und auch die uebrigen NW zunehmen.

Mit besten Gruessen
Experte:  Christian Lee hat geantwortet vor 6 Jahren.
Hallo Frau Kollega,
Ihr Mann könnte ja durchaus einen Versuch mit Nebivolol machen und dabei registrieren ob die arrhythmischen Phasen häufiger werden. Allenfalls kann er zu Beginn auch Nebivolol mit Concor kombinieren und dann das Concor langsam ausschleichen. Allerdings ist unter den Betablockern eigentlich das Sotalol von (etwas) anti-arrhythmogener Wirkung, was beim Concor sicher weniger der Fall ist.

Der ACE-Hemmer ist sicher indiziert weil er ja nebst seiner antihypertensiven Wirkung auch direkte Wirkungen auf die Gefässwände hat, mit Hemmung der Kollagenfaser-Einlagerungen unter anderem. Seine Wirkung lässt sich auch mit sehr niedrigen Diuretika-Dosierungen glatt verdoppeln, was aber wahrscheinlch bei der Kombination ACE-Hemmer/Betablocker nicht nötig ist und eher eine mögliche Reserve wäre.

Digitalis ist inzwischen ganz aus der Mode gekommen, u.a. weil es das Vorhofflimmern ja nicht beseitigt, obschon die Herzökonomie sicher verbessert wird. Ähnliches gilt für die immer noch gebrauchten negativ-dromotropen Calcium-Antagonisten die aber nicht mit Betablockern kombiniert werden sollten. Da wäre wohl Amiodaron (Cordarone) eine Option obschon auch hier Vorsicht geboten ist.

Ein neues Medikament zur Behandlung des Vorhofflimmern wäre das Dronedaron ('Multaq' von Sanofi-Synthelabo, in Europa seit Januar 10 zugelassen). Ich habe allerdings keinerlei Erfahrungen damit. Bisher wurden noch praktisch keine Nebenwirkungen berichtet, was aber ja bekanntlich mit Vorsicht genossen werden muss.

mit freundlichem Gruss, ChristXXXXX XXXXX
Christian Lee, Dr. Med.
Kategorie: Medizin
Zufriedene Kunden: 375
Erfahrung: Facharzt für Allgemeinmedizin (12 Jahre Praxis) & Spezialist für Infektiologie (10 Jahre)
Christian Lee und weitere Experten für Medizin sind bereit, Ihnen zu helfen.
Kunde: hat geantwortet vor 6 Jahren.
Hallo Herr Kollege,

besten Dank fuer Ihre Ausfuehrungen.

Werde erstmal das Concor durch Nebivolol ersetzen ( ist hierzulande erhaeltlich und nicht mal so ungebraeuchlich) und dann ggf. Valsartan dazugeben.

Ich habe eine Studie ueber Dronedaron im Vgl. zu Amiodaron bei Vorhofflimmern gelesen und muss sagen, dass mich das nicht ganz ueberzeugt hat. Die NW sind zwar geringer, aber die Wirkung von beiden ist auf lange Sicht m.E. nicht so ueberwaeltigend, dass es sich lohnen wuerde, die NW in Kauf zu nehmen.

Mit freundlichen Gruessen
Experte:  Christian Lee hat geantwortet vor 6 Jahren.
okay, ich wünsche Ihnen und Ihrem Mann viel Glück und gute Gesundheit! CL

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