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Christian Lee
Christian Lee, Dr. Med.
Kategorie: Medizin
Zufriedene Kunden: 375
Erfahrung:  Facharzt für Allgemeinmedizin (12 Jahre Praxis) & Spezialist für Infektiologie (10 Jahre)
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Christian Lee ist jetzt online.

Eine Frau, 63 Jahre,Adipositas, kompensierte Herzinsuffiziens

Kundenfrage

Eine Frau, 63 Jahre,Adipositas, kompensierte Herzinsuffiziens hat chronische Lymphödeme. Der Hausarzt verordnet Diuretika. Die helfen zuerst, jedoch verschlimmern sich die Wassereinlagerungen in Folge. Kann man auf ein Rebound Ödem durch Hyperaldosteronismus schließen ? Nun liegt die Frau im Krankenhaus an der Dialyse auf der Intensiv und kämpft um ihr Leben. Was ist schiefgelaufen ?
Gepostet: vor 6 Jahren.
Kategorie: Medizin
Experte:  Christian Lee hat geantwortet vor 6 Jahren.
Guten Abend,
zunächst zu den Lymphödemen. Sofern nicht schon im Kleinkindesalter vorhanden, handelt es sich hier wahrscheinlich um ein erworbenes Lymphödem. Ursachen socher sekundären Lymphödeme sind u.a.:
  • Verletzungen (z.B. postoperativ)
  • Tumoren (Lymphkrebs, Krebs-Metastasen, Brustkrebs)
  • Entzündungen (besonders wiederholte Entzündungen in der Region, z.B. Streptokokken-Erysipele)
  • Strahlenschäden
  • Lyme'sche Erkrankung ("Borreliose", durch Zecken übertragen)
  • Parasiten (tropische Würmer wie Filarien etc.)
  • Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises
Medikamente die ein bereits bestehendes Lymphödem verstärken können sind u.a.:
  • Blutdruckmittel vom Typ Calciumantagonist (Nifedipin, Amlodipin etc.)
  • gewisse Antirheumatica und Kortikosteroide
  • Hormone
  • Diuretika gehören NICHT dazu
Der Diuretika-induzierte sekundäre Hyperaldosteronismus führt zwar zu vermehrter Gewebewasser-Einlagerungen die von den Lymphgefässen nicht mehr vollständig drainiert werden können, jedoch nicht zu Lymphödemen. Dies weil es keine externe 'Pumpe' gibt welche die Lymphflüssigkeit durch die Lymphgefässen treibt, sondern es sind in den Lymphgefässwandungen integrierte Pumpmechanismen. Die Transportleistung der Lymphgefässe ist deshalb nicht abhängig von einem externen, 'antreibenden' Druck.

Ob die schwere Niereninsuffizienz mit den Diuretika zusammenhängt ist äusserst fraglich. Wenn die Frau trotz Dialyse um ihr Leben kämpft, da muss was völlig anderes mit im Spiel sein (hämodynamischer oder toxischer Schock etc.?).

Einen Hyperaldosteronismus zu verhindern ist übrigens in vielen Fällen von Herzinsuffizienz gar nicht so einfach wie es theoretisch scheinen mag. Die vollständige Verhinderung solcher Mechanismen, bei gleichzeitig optimaler Kreislaufstabilisierung, ist oftmals leider eher Wunschdenken. Wie so oft im Leben ist die Pharmakotherapie solcher Fälle nicht selten eine Gratwanderung.

mit freundlichem Gruss, ChristXXXXX XXXXX
=============================================================
falls diese Info hilfreich war, danke XXXXX XXXXX für die Honorierung mit "Akzeptieren"

Verändert von ChristXXXXX XXXXX am 26.06.2010 um 19:49 Uhr EST
Kunde: hat geantwortet vor 6 Jahren.
Hallo Herr Dr. XXXXX, XXXXXke für Ihre Antwort. So ganz zufrieden bin ich allerdings nicht, denn ich weiss immer noch nicht so recht, wie es zu dem Nierenversagen gekommen ist. Die Diuretika haben zuerst geholfen und dann nicht mehr.Im Gegenteil, die Wassereinlagerungen wurden immer massiver. Daraufhin gab es andere Diuretika. Aber der Patientin ging es immer schlechter statt besser. Zugrunde lag übrigens ein primäres Lymphödem mit Eiweissablagerungen im Gewebe. Auf dieses chronische Lymphödem haben sich die Wasserablagerungen, die meiner Meinung nach durch die Diuretika verschlimmert wurden, "drauf gesetzt". In meiner Ausbildung zur Lymphtherapeutin (im Rahmen meiner Tätigkeit als Physiotherapeutin) habe ich gelernt, dass der Wasser-und Elektrolytentzug durch die Diuretika zu einem reaktiven Hyperaldosteronismus und vermehrter Produktion von Adiuretin führen kann und somit letztendlich zu verstärkter Wassereinlagerung. Auch besteht die Gefahr von Hypokaliämie und somit Herzrhytmusstörungen. Die Nieren der Patientin haben versagt. Kann das nicht mit der Diuretikagabe zusammenhängen ? Ich bin der Meinung, dass die Diuretikagabe alles verschlimmert hat und der Patientin sehr geschadet hat. Liege ich da falsch mit meiner Vermutung ? Die Patientin lag die letzten tage im Künstlichen koma und wird nun langsam zurück geholt. Ihr geht es etwas besser. Die Nieren fangen langsam wieder an zu arbeiten. Falls ich nicht falsch liege, wäre ich für eine Argumentationshilfe gegenüber den Ärzten dankbar. Der Hausarzt hat meine Bedenken nämlich einfach vom Tisch gefegt. Danke XXXXX XXXXX im voraus !!
Experte:  Christian Lee hat geantwortet vor 6 Jahren.
Guten Abend,
Sie haben natürlich nicht unrecht, und trotzdem sind die Zusammenhänge wohl nicht alle so wie geschildert.
  • betreffend Elektrolytverlust, insbesondere von Kalium, muss ja wirklich aufgepasst werden. Sehr gefährlich war die Hypokaliämie in früheren Zeiten unter den (damals sehr häufigen) Digitalistherapien. Aber auch heute noch müssen die Elektrolyte immer im Auge behalten werden. Allerdings ist Diuretikum nicht gleich Diuretikum. Gefährlich bei längerfristigen Verabreichung können die Schleifendiuretika werden, eben wegen der praktisch immer induzierten Hypokaliämie. Deshalb sollte man diese, sofern überhaupt längerfristig nötig, entweder mit kaliumsparenden Diuretika (Aldosteron-Antagonisten) oder allenfalls mit direkter Kalium-Substitution kombinieren.
  • interstitielle Eiweissablagerungen würde ich eigentlich nicht erwarten bei blosser hydrodynamischer Aetiologie der Lymphödeme. Normale Kapillaren sind ja "eiweissdicht". Deshalb muss hier ein anderer pathophysiologischer Mechanismus vorliegen, verbunden mit erhöhter Permeabilität der Kapillaren (meist entzündlicher Natur), der zum Austreten von Proteinen ins Gewebe führt die Sie ja bei der Lymphdrainage feststellen konnten. (wusste nicht das das geht...)
  • dass die offenbar schwere Nierenfunktionsstörung eine direkte Folge der Diuretikatherapie wäre, halte ich für äusserst unwahrscheinlich. Hingegen dürfte es der selbe (entzündliche!) Pathomechanismus sein der zur erhöhten Kapillarpermeabilität führte und möglicherweise auch zu Proteinautritt aus den Kapillarschlingen der Nierenglomeruli. Ausserdem hätte man im Spital in erster Linie sofort die entgleisten Elektrolyte korrigiert, was wirklich keine Hexerei ist, und die Niere wäre wieder 'glücklich' gewesen. Wie waren denn die Kreislaufparameter? Die Geschichte erinnert eher an einen (Endotoxin-) Schock, oder jedenfalls an eine schwere Störung der Nierenperfusion anderer Aetiologie, die nur schwer zu korrigieren war. Was wurde denn im Spital als Ursache der Anurie mitgeteilt? Das jedenfalls hat man ja mit Sicherheit abgeklärt, und auch die Behandlung mit einem 'künstlichen Koma' wäre niemals angezeigt aufgrund einer rein funktionellen Niereninsuffizienz.
falls Sie weiter Fragen oder Einwände haben, so melden Sie sich ungeniert nochmals.

mit freundlichem Gruss, ChristXXXXX XXXXX

Verändert von ChristXXXXX XXXXX am 02.07.2010 um 19:38 Uhr EST
Kunde: hat geantwortet vor 6 Jahren.
Hallo Herr Doktor XXXXX, XXXXXke für Ihre Antwort. Nun weiss ich, was ein Schleifendiuretikum ist, aber je mehr ich erfahre, desto undurchsichtiger wird das ganze. Der Arzt im krankenhaus hat uns nicht wirklich aufgeklärt, warum und wieso die Niere schlapp gemacht hat.Wir haben nur erfahren, das sie ohne all die Infusionen, an denen sie hängt,nicht lange überleben würde, da das Herz so schwach sei. Nun hat sich die Patientin auch noch eine Lungenentzündung und einen Krankenhauskeim eingefangen. Es geht ihr sehr schlecht.Ich mache mir Vorwürfe, dass ich den Hausarzt nicht dringlicher darauf hingewiesen habe, dass man eiweissreiche Ödeme nicht mit Diuretika behandeln kann. Ich habe es versucht, aber der Arzt wollte nichts davon wissen.Die Proteine im Interstitium stammen übrigens von abgestorbenen Zellen, die leider verhungern mussten, weil der Weg von der Kapillare zur Zelle zu weit war, denn die Wassereinlagerungen führen ja dazu, dass die Zellen und die kapillaren immer mehr
Kunde: hat geantwortet vor 6 Jahren.
auseinander driften. Desgleichen verirren sich auch die Nährstoffe auf dem Weg von der kapillare zur Zelle .Durch osmotischen Sog wird noch mehr Wasser angezogen und das Ödem wird dadurch grösser und grösser. Nur der Schütteleigenschaft der Proteine haben wir es zu verdanken, das die Lymphdrainage so gut funktioniert. Schade, dass die meisten Ärzte davon nichts wissen wollen. Was die Patientin angeht, kann man nur noch abwarten und hoffen. Ich danke XXXXX XXXXX für Ihre Anregungen.
Experte:  Christian Lee hat geantwortet vor 6 Jahren.
vielen Dank für den Hinweis zu den Proteinablagerungen (habe da offensichtlich Nachholbedarf).
Jetzt wird aber einiges klarer: wenn das Herz zu schwach ist, dXXXXX XXXXXdelt es sich primär höchstwahrscheinlich um eine ungenügende Pumpfunktion des Herzens mit ungenügender renaler Perfusion, also um eine prärenale Niereninsuffizienz. Sollte diese durch ein Elektrolyt-Ungleichgewicht zustande gekommen sein, so hätte die Korrektur mittels Infusion sehr rasch wieder zu einer Normalisierung geführt. Ich kann mir wirklich nicht vorstellen dass die Diuretika per se auf diesem Weg zur jetzigen Situation führten. Da muss primär ein Myokardproblem (Sommergrippeviren, also Coxsackieviren oder Echoviren vorallem, können gar nicht so selten zu einer Myokarditis führen. Dies war z.B. bei meiner Schwiegermutter der Fall). Eine Myokarditis könnte zur biventrikulären Herzinsuffizienz geführt bzw. diese verstärkt haben, eine Hypothese die zumindest einiges erklären würde.

Ich hoffe nach wie vor dass Ihrer Mutter doch noch geholfen werden kann.

freundlicher Gruss, ChristXXXXX XXXXX
Christian Lee, Dr. Med.
Kategorie: Medizin
Zufriedene Kunden: 375
Erfahrung: Facharzt für Allgemeinmedizin (12 Jahre Praxis) & Spezialist für Infektiologie (10 Jahre)
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Kunde: hat geantwortet vor 6 Jahren.
Hallo Herr Doktor Lee, von einer Myokarditis war nie die Rede, wohl aber von einer allgemeinen Herzinsuffiziens. Das Herz ist wohl ziehmlich groß. Auch wird es wohl nicht leichter für das Herz, wenn so enorm viel Wasser im Körper ist. Könnte mir vorstellen, dass da ein nicht geringer Pumpwiderstand entsteht. Die Frau ist übrigens meine Patientin,nicht meine Mutter. Sie liegt immer noch auf der Intensiv. Sie ist sediert und nicht ansprechbar. Es wird zur Zeit mit ihr experimentiert, einen echten Behandlungsplan scheint es nicht zu geben. Wir hoffen das Beste. Vielen dank für Ihre Anregungen.
Experte:  Christian Lee hat geantwortet vor 6 Jahren.
Nochmals Hallo!
die periperen Ödeme sind nicht Ursache der Herzinsuffizienz sondern die Zusammenhänge sind umgekehrt.

Der periphere Widerstand ist, analog dem Ohm'schen Gesetzt der Elektrizitätslehre, Multiplikator der Herzarbeit. Bei doppeltem Gefässwiderstand müsste das Herz den doppelten Druck entwicken um den selben Volumenstrom zu erzeugen (U=R*I; 2U=2R*I), und um diesen kommt es letztlich an. Dabei würde sich aber die Herzarbeit verdoppeln. Diese Zusammenhänge können auch im Rahmen der klinischen Tätigkeit erfahren werden, natürlich nie in diese streng mathematischen Zusammenhang weil ja hier viele andere Variablen noch mit im Spiel sind.

Vorallem ist der periphere (Gefäss-) Widerstand keine feste sonder eine sehr dynamische Grösse, die Abhängt von der Versorgungssituation des Gefässendothels, der Gefässwandmuskulatur, der neuronalen Ansteuerung (Sympathikus/Parasympathikus), der Blutviskosität bzw. des Hämatokrits und wahrscheinlich noch 50 oder 100 weiteren Faktoren.

Ob mit Ihrer Patientin experimentiert wird kann ich nicht beurteilen. Es mag so ausschauen, ich denke aber dass die Ärzte wirklich ihr Bestes tun obschon sie natürlich auch Realisten sind und die (wahrscheinliche) Aussichtslosigkeit ihnen kaum entgangen sein dürfte. Da mag halt eine Entscheidung von heute morgen bereits wieder umgestossen werden wenn sich entweder neue Erkenntnisse oder (wenigstens) Vermutungen ergeben aufgrund wechselnder Vital- oder Laborparametern zum Beispiel.

Es besteht ja bei dilatiertem Herz kein Zweifel dass es um die Myokardfunktion schlecht bestellt ist. Ob es sich primär um eine (jetzt dekompensierte) dilatative Kardiomyopathie, z.B. bei unbehandelter Hypertonie, handelt oder ob eine Myokarditis (Coxsackievirus in Sommergrippesaison!) handelt bleibe dahingestellt. Die Prognose ist in jedem Fall wahrscheinlich desolat.

jedenfalls vielen Dank für Ihre Rückmeldung, CLee

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