So funktioniert JustAnswer:

  • Fragen Sie einen Experten
    Tausende Experten in über 200 Kategorien.
  • Erhalten Sie eine professionelle Antwort
    Per E-Mail oder sofortiger Benachrichtigung, während Sie auf unserer Website warten.
    Stellen Sie ggf. weitere Anschlussfragen.
  • 100%ige Zufriedenheit garantiert
    Bewerten Sie die erhaltene Antwort.

Stellen Sie Ihre Frage an Olaf Götz.

Olaf Götz
Olaf Götz, Rechtsanwalt, LL.M.
Kategorie: Recht & Justiz
Zufriedene Kunden: 2790
Erfahrung:  Fachanwalt für Sozialrecht
48877684
Geben Sie Ihre Frage in der Kategorie Recht & Justiz hier ein
Olaf Götz ist jetzt online.

Hallo, es liegt folgender Sachverhalt zu Grunde: Folgende

Kundenfrage

Hallo,
es liegt folgender Sachverhalt zu Grunde:
Folgende Sachverhalte drehen sich um das Patienrechtegesetz http://www.patienten-rechte-gesetz.de/bgb-sgbv/antrag-leistungen-krankenkasse.html
-Antrag auf Widerherstellungsoperationen bei der AOK BaWü
-Antrag gestellt am 30.05.2014
-Frist wäre am 04.07.2014 abgelaufen.
Ich war am 04.07.2014 ca. 14Uhr (geöffnet bis 16:00Uhr) nachmittags auf der AOK und habe mich über den Sachverhalt nochmals informiert, das ich mich unter der Woche nicht zeitlich zu den Öffnungszeiten der AOK darum kümmern kann , bis zu diesem Zeitpunkt hatte ich noch keine Kenntnis darüber ob der Antrag genehmigt wurde oder nicht. Heute am 05.07.2014 habe ich zu meinem Entsetzen feststellen müssen, dass der Antrag anscheinend abgelehnt wurde. Ich hatte gestern aber diesen Brief(mit dem Datum des 04.07.2014 im Briefkopf) noch nicht vorliegen. Dieser Brief hat keinen Poststempel o.ä. Wurde also daher möglicherweise nach Fristablauf eingeworfen. Also auch Samstagvormittag .
Möglicherweise habe ich die AOK auf Ihr Frist-Versäumnis aufmerksam gemacht, damit sie nicht in die Genehmigungsfiktion geraten haben sie womöglich noch den Brief erstellt.
Nun stellen sich folgende Fragen:
-Was ist Ausschlag gebend, dass die Frist nicht eingehalten wurde?
-Zählt das Datum der Zustellung des Briefes?
-Zählt das Datum des Briefkopfes?
-Wer ist in der Pflicht zu beweisen, dass der Brief fristgerecht eingegangen ist?
Gruß
Gepostet: vor 2 Jahren.
Kategorie: Recht & Justiz
Experte:  Olaf Götz hat geantwortet vor 2 Jahren.
Sehr geehrte/r Ratsuchende/r
das Gesetz setzt eine Entscheidung binnen 5 Wochen voraus.

Demnach kann der Zugang auch später erfolgen, solange er nicht schuldhaft verzögert wird.

Gegenteilige Rechtsprechung konnte ich nach kurzer Recherche nicht finden. Auch die Erklärung des damaligen Gesetzesentwurfes gibt dazu nichts explizit her.

Wenn Sie die Leistung ohnehin selbst beschaffen wollen, würde ich aber die erforderliche Frist setzen und die Sache mal nach erfolglosem Kostenersatzantrag und Widerspruch sozialgerichtlich klären. Gerichtskosten entstehen dabei nicht.

Ich hoffe, ich konnte Ihnen helfen.

Wenn Sie keine Nachfragen mehr haben, geben Sie bitte eine positive oder neutrale Bewertung ab, denn nur dann erfolgt die Vergütung für die anwaltliche Beratung.


Mit freundlichen Grüßen
Kunde: hat geantwortet vor 2 Jahren.

was wäre denn eine schuldhafte Verzögerng in diesem Falle ?


Sehen Sie Chancen dass man das ganze also nicht zugestellt einstufen lassen kann und dass diese Verzögerung schuldhaft war ?


 


Bei der Frage der Zustellung stellt sich für mich halt die Frage... Wer muss beweisen, dass die Post fristgerecht eingetroffen ist ? Ich oder die AOK ?

Experte:  Olaf Götz hat geantwortet vor 2 Jahren.
Dann müsste der Bescheid schon wochenlang fertig rumgelegen haben.
Das lässt sich auch nicht nachweisen.

Auf die Zustellung kommt es meiner Meinung nach hier nicht an.

Wenn es drauf ankäme, müsste das im Zweifel schon die Behörde beweisen.

Gruß
Kunde: hat geantwortet vor 2 Jahren.

okay schade ...
sehen Sie irgendeine Chance diese Sachen vor dem Sozialgericht in Richtung der Genehmigungsfiktion zu bekommen ?
Falls Ja, wie sollte man das ganze ansetzen ?


 


Vielleicht kann ich ja die Krankenkasse in Richtung einer Einigung bekommen, mit Hilfe der Punkte die sie mir vll nennen können


Gruß

Experte:  Olaf Götz hat geantwortet vor 2 Jahren.
Ich halte die Chancen für nicht so hoch. Aber ein Versuch macht bekanntlich klug (wenn Sie die Behandlung sowieso zahlen würden).

Die Vorgehensweise ist wie oben beschrieben:

Frist setzen und Selbstvornahme androhen.
Nach Fristablauf Behandlung vornehmen und Rechnung mit Bitte um Erstattung einreichen.

Wenn eine Ablehnung kommt: Widerspruch und nach Ablehnung Anfechtungsklage gegen den Ablehnungsbescheid in Form des Widerspruchsbescheides + Antrag auf Erstattung der Kosten.

Wenn nichts kommt: nur Leistungsklage auf Erstattung unter Hinweis auf den Vorgang.

Mit anwaltlicher Hilfe ist es für Sie natürlich einfacher. Dabei entstehen aber auch ein paar 100 Euro Kosten, die bei verlorener Klage nicht ersatzfähig sind.

Gruß
Kunde: hat geantwortet vor 2 Jahren.

Naja die Kosten kann ich mir nicht leisten, daher wollte ich das ganze in Richtung der Genehmigung bekommen.


Es handelt sich hier um plastische Operationen, die bei mir Aufgrund von massiver Gewichtsabnahme durchgeführt werde sollen, dies sieht der MDK aber nicht so, daher die Ablehnung.


 


Ich habe momentan ja noch Zeit gegen den Bescheid Widerspruch einzulegen.


 


Gibt es auch eine Möglichkeit ohne Selbstvornahme?


 


Habe dazu folgendes schreiben noch gefunden.


Leider nur auf google drive : https://drive.google.com/file/d/0B-FjdL076AjQdGdEeEtXR3lkNHc/edit?usp=sharing

Experte:  Olaf Götz hat geantwortet vor 2 Jahren.
Ja, das geht auch, hat dann aber nichts mehr mit Ihrem Anliegen zu tun, die Kasse über die 5-Wochen-Frist zu bekommen.

Sie müssten dann einen Anspruch für diese Behandlung herleiten, was (wenn nicht im normalen Leistungskatalog der GKV) nach den sog. Nikolauskriterien (§ 2 Ia SGB V) bei einer plastischen OP recht fern liegt.

http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__2.html

Ein Klassiker z.B. bei Gewichtsabnahme wäre der Streit, nach diesen Kriterien eine Magenverkleinerung einzuklagen (Magenband, etc.)


In Ihrem Fall wäre in der Tat ein gangbarer Weg die in dem von Ihnen genannten Link genannte Feststellungsklage.

In der Tat dürfte hier ein Feststellungsinteresse vorliegen, auch wenn Sie noch nicht die Behandlung ausgelegt haben.

Die Fristsetzung sollte allerdings vor Klageerhebung stattfinden.

Gruß
Kunde: hat geantwortet vor 2 Jahren.

Okay, dann versuche ich mal mit der AOK vielleicht noch davor eine Einigung zu erreichen.


Denn die Operationen sind bei mir im Nachhinein nach einer genehmigten Magenverkleinerung 2 Jahre danach notwendig.


 


Gibt es noch eine Zwischenstufe, vor dem Sozialgericht, also einen so genannten Mediator zwischen Kasse und Patient ?


 


Falls dies nicht funktioniert, würde ich dann am besten einen Anwalt einschalten, der die Feststellungsklage einleitet und davor die Frist setzt.


 


Welche Art von Rechtsschutzversicherung sollte dafür haben ?

Experte:  Olaf Götz hat geantwortet vor 2 Jahren.
Die Rechtsschutzversicherung müßte sozialrechtliche Dinge abdecken. Die meisten Policen decken nur gerichtliche Verfahren ab.

Insofern empfiehlt es sich, die Frist zuvor ggf. selbst zu setzen.

Die Feststellungsklage wäre aber auch keine Hexerei. Es wird halt beantragt, festzustellen, dass die Durchführung der am Tag X beantragten Behandlung XY auf Kosten der GKV zu gewähren ist.

Viel Glück und noch einen schönen Abend.

Bekannt aus:

 
 
 
„[...]mehr als Zehntausend Experten weltweit; 1500 davon in Deutschland. Acht Jahre nach dem Start ist das [...] Online-Unternehmen mit seinen 90 Mitarbeitern die größte Web-Seite für das Vermitteln von Experten von Anwälten über Ärzte bis hin zu Universitätsprofessoren.“
„Wer eine fachmänische Lösung für ein medizinisches, rechtliches oder technisches Problem sucht, kann das jetzt auch im Internet tun. Lebenshilfe auf die schnelle, unkomplizierte und vor allem erschwingliche Art bietet die Seite www.justanswer.de. Etwa 1500 Experten stehen per Mail für Fragen zu ca. 200 Fachgebieten rund um die Uhr zur Verfügung."
„Rat gewünscht? Rechtliche, medizinische oder allgemeine Fragen beantworten Experten unter www.justanswer.de."
„JustAnswer, die weltweit führende Online-Plattform für Expertenfragen und -antworten, bietet ab sofort noch mehr Sicherheit und Qualität für Verbraucher."
„Ob Vorbereitung, Notfall oder Reklamation nach dem Urlaub - JustAnswer bietet jederzeit schnelle, kompetente Antworten"
„Die Online-Plattform JustAnswer bringt Ratsuchende und Experten in über 200 Fachgebieten zusammen."
 
 
 

Was unsere Besucher über uns sagen:

 
 
 
  • Gute juristische Darlegung des gesetzlichen Sachverhaltes. Volker Kraft Raisdorf
< Zurück | Weiter >
  • Gute juristische Darlegung des gesetzlichen Sachverhaltes. Volker Kraft Raisdorf
  • Ihre Antwort hat mir wieder Mut gemacht. Ich werde wohl ein treuer Kunde bei Ihnen werden. Vielen Dank! PS: Anmeldung wird in Betracht gezogen Rudolf N. Leichlingen
  • Sehr nette und schnelle Beratung. Einfach Klasse. Spart lange Sitzungen im Anwaltsbüro. Sehr zu empfehlen und wenn nötig, immer wieder gern. Vielen Dank! Susanne Weimar
  • Sehr schnelle und kompetente Antwort, die für mich bares Geld bedeutet. Vielen Dank! S.Stober K.
  • Herzlichen Dank! Hab durch Ihre Antwort viel Geld gespart! Ben R. Deutschland
  • Sehr schnelle und kompetente Hilfestellung. Besonders für mich als Laien wurde alles sehr verständlich erklärt. Gerne wieder! Rosengl Bad Tölz
  • Vielen Dank für die schnelle und gute Beratung. Sie haben uns gut weitergeholfen. Wir kommen gerne wieder auf Sie zu. Birgit H. Kempten
 
 
 

Lernen Sie unsere Experten kennen:

 
 
 
  • RASchiessl

    RASchiessl

    Rechtsanwalt

    Zufriedene Kunden:

    9073
    Vertragsanwalt des Bayerischen Wohnungs- und Grundeigentümerverbandes Regensburg
< Zurück | Weiter >
  • http://ww2.justanswer.com/uploads/CH/chiessl/2015-7-17_7493_resizedimage.64x64.jpg Avatar von RASchiessl

    RASchiessl

    Rechtsanwalt

    Zufriedene Kunden:

    9073
    Vertragsanwalt des Bayerischen Wohnungs- und Grundeigentümerverbandes Regensburg
  • http://ww2.justanswer.com/uploads/RE/rechtso/2011-4-16_115947_P10100052.64x64.JPG Avatar von ra-huettemann

    ra-huettemann

    Rechtsanwalt

    Zufriedene Kunden:

    10849
    Staatsexamen Zulassung als Rechtsanwalt
  • http://ww2.justanswer.com/uploads/raschwerin/2009-12-08_112115_RA_Steffan_-_neu_Large.jpg Avatar von raschwerin

    raschwerin

    Rechtsanwalt

    Zufriedene Kunden:

    8339
    Rechtsanwalt
  • http://ww2.justanswer.com/uploads/TR/troesemeier/2012-8-30_105621_IMG4178.64x64.JPG Avatar von Tobias Rösemeier

    Tobias Rösemeier

    Rechtsanwalt

    Zufriedene Kunden:

    7152
    seit 1995 als selbständiger Rechsanwalt tätig.
  • http://ww2.justanswer.com/uploads/RA/RAUJSCHWERIN/2012-4-24_184611_1109007sw10erxLarge.64x64.jpg Avatar von RA_UJSCHWERIN

    RA_UJSCHWERIN

    Rechtsanwältin

    Zufriedene Kunden:

    1136
    Rechtsanwältin
  • http://ww2.justanswer.com/uploads/a.merkel/bwbilda.jpg Avatar von Anja Merkel

    Anja Merkel

    Rechtsanwältin

    Zufriedene Kunden:

    956
    Staatsexamen, Internationaler Titel LL.M.Eur, Zulassung als Rechtsanwältin
  • http://ww2.justanswer.com/uploads/SC/SchiesslClaudia/2013-11-27_153731_unnamed2.64x64.jpg Avatar von Claudia Schiessl

    Claudia Schiessl

    Rechtsanwältin und Fachanwältin

    Zufriedene Kunden:

    5516
    Zwei Fachanwaltstitel; Korrespondenz in deutsch, englisch,französisch;Anwältin seit 1994;1996 Mitarbeit am Lehrstuhl für Strafrecht Universität Regensburg;1996-2010 Ausbildung von Referendaren
 
 
 

Ähnliche Fragen in der Kategorie Recht & Justiz