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RASchiessl
RASchiessl, Rechtsanwalt
Kategorie: Recht & Justiz
Zufriedene Kunden: 9747
Erfahrung:  Vertragsanwalt des Bayerischen Wohnungs- und Grundeigentümerverbandes Regensburg
32916861
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RASchiessl ist jetzt online.

Hallo, ich bin FzM Transsexuell und habe derzeít ziemliche

Kundenfrage

Hallo,

ich bin FzM Transsexuell und habe derzeít ziemliche Probleme mit Krankenkasse zwecks Kostenübernahme für Geschlechtsangleichende Operationen in diesem Fall die Mastektomie ( Entfernung der Brust). Ich erhalte seit fast 18 Monaten Hormone, mein Erscheinungsbild hat sich meinem gefühlten Geschlecht enorm angepasst, Bartwuchs, tiefere Stimme, etc. ebenso ist meine VÄ und PÄ fast abgeschlossen und ich warte nur noch auf den rechtsmäßigen beschluss vom AG. Auch liegen zwei unabhängige Gutachten vor das ich eindeutig Transsexuell bin. Ende 2010 hatte ich auch eine Begleittherapie begonnen, diese wurde jedoch durch die Psychotherpeutin nicht wirklich unterstützt, d.h. Termine wurden ihrerseits nicht eingehalten, oder lange Wartezeiten trotz Termin, dadurch gibt es von ihr keinen vernünftigen Bericht, eine Beschwerde habe ich an Psychotherapeutenkammer eingereicht, auch die KK weiß darüber Bescheid. Da es für mich auf dem Lande lebend aber zeitlich und finanziell kaum zu stemmen ist ständig in die Nächstgrößere Stadt hier Berlin zu fahren und es wohnortnah keine für die Kasse anerkannten Therapeuten gibt oder Wartezeiten bis zu einem Jahr gibt, kann ich keine Therapie fortführen, eine von mir gesuchte Therapeuten die sogar zu mir gekommen wäre wird nicht anerkannt und eine Therapie nicht bezahlt. Mein Antrag auf Übernahme der Kosten für die OP wurde abgelehnt da sich Kasse und MDK eine Richtlinie gestellt haben die sagt eine Therapie sei notwendig und erst wenn auch eine Therapie keine Linderung oder Heilung des Leidensdruck erbracht hat ide Kosten übernommen werden. Es wird definitiv keine Therapie igrendetwas lindern oder gar heilen bei mir und es gibt keine Rechtsgrundlage vom Gesetz her das ich eine Therapie machen muss. Fakt ist ich habe Widerspruch gegen die Ablehnung einlegt, jetzt sagte man mir es dauert noch mindestens 2 Monate bis der überhaupt mal bearbeitet werden würde und immer wieder ich solle mir jemanden suchen für eine Therapie, man kann mir aber keine mangelnde Mitwirkungspflicht nachweisen und hinzu kommt man kann mir nicht aufbürgen wöchentlich bis zu 200 km zu fahren, weder von den Kosten her noch zeitlich ist es für mich als Krankenpfleger ( nur Nachtschicht) im Pflegepool, d.h. wechselnde Stationen, zu erfüllen. Ich leide unter meinem Körper und auch beruflich kann ich nur unter größten Antsrengungen meine Pflicht erfüllen, ich arbeite in einer Psychiatrie und gerade in der Akutpsychiatrie kommt es für mich immer wieder zu körperlichen Einschrenkungen denn durch das Abbinden der Brust habe ich Schmerzen und Atemprobleme, meine Haut leidet enorm darunter. Psychisch kranke Menschen reagieren auf mich oft sehr gereizt da es mir nicht immer gelingt bei einer eher großen Oberweite so gut abzubinden das man nichts mehr sieht. Ich bin nicht überall einsetzbar und das ist für meinen Arbeitgeber sicher auch nicht auf Dauer tragbar. Meine Frage ist wie kann ich die Kasse dazu bringen das 1. mein Widerspruch schneller bearbeitet wird und 2. das sie die Kosten übernehmen müssen, denn das müssen sie soweit ich informiert bin.
Wäre eine Klage erfolgreich für mich?
Vielen Dank XXXXX XXXXX Antwort.
Mit freundlichen Grüßen

Pascal
Gepostet: vor 4 Jahren.
Kategorie: Recht & Justiz
Experte:  Tobias Rösemeier hat geantwortet vor 4 Jahren.

Sehr geehrter Fragesteller,


Ihre Frage beantworte ich unter Berücksichtigung Ihrer Sachverhaltsschilderung wie folgt:

Allem voranzustellen ist, dass es sich um eine spezielle Problemaik handelt, so dass aus der Ferne leider nur ein rechtliche Orientierung gegeben werden kann.

Ob die Krankenkasse vorliegend verpflichtet ist, die Kosten zu übernehmen, hängt von dem Vorliegen bestimmter Voraussetzungen ab, die insbesondere in einem maßgebenden Urteil des Bundessozialgerichts (AZ 3 RK 15/86) formuliert worden sind.

Die Voraussetzungen zur Indikation geschlechtsangleichende Operation sind gegeben, wenn ein Therapeut den Patienten seit mindestens 18 Monaten begleitet und behandelt und der Patient das Leben in der gewünschten Geschlechtsrolle seit mindestens 18 Monaten kontinuierlich erprobt (Alltagstest) hat. Er wird zudem seit mindestens einem Jahr hormonell behandelt. Auch ist zu klären, welche spezifischen Erwartungen an das Operationsergebnis für den Patienten im Vordergrund stehen. Ebenfalls muss ein aktuelles ärztliches Attestes über das körperliche Befinden, sowie der Nachweis einer fachlich körperlichen Untersuchung mit der Erhebung eines gynäkologischen/andrologischen-urologischen Befundes vorgelegt werden, sowie ein aktueller endokrinologischer Befundbericht mit Angabe des Hormonstatus sowie Dauer der Hormonsubstitution.

In Ihrem Fall liegt das Problem darin, dass ein den Anforderungen genügender Therapeutenbericht nicht vorliegt.

Es wäre daher möglicherweise eher anzuraten, eine Kostenübernahme einzufordern und ggf. gerichtlich durchzusetzen für die gewünschte Therapeutin, die die KK bisher abgelehnt hat.

Die Klage auf Kostenübernahme für die OP erscheint derzeit wenig erfolgversprechend.




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